＊ 出来るだけ完全に、正確にお答えください。
日付：
申込者名(ﾌﾘｶﾞﾅ)：
住所： 〒
電話： ﾌｧｯｸｽ：
Email ：
(1) TSUBASAをどのようにしてお知りになりましたか？
(2) TSUBASAに鳥を引き渡す理由：
(3) 鳥の種類
(4)鳥の名前
(5) 鳥の性別 □ オス □ メス □ 不明
(6) 鳥の入手日
(7) 鳥の誕生日もしくは入手した時のおおよその年齢
(8) 鳥の入手先 □ ペットショップ □ ブリーダー □ その他
入手先名：
入手先住所：
入手先電話番号：
(9) 鳥の購入は計画的でしたか？衝動買いでしたか？
□ 計画的 □ 衝動買い □ その他
その他の場合の理由：
(10) 自宅に連れて帰った時、弱っていましたか？ はい ・ いいえ
(11) 購入後直ぐ（又は1週間以内に）獣医師による健康診断を受けましたか？
はい ・ いいえ
獣医師の名前：
住所：
(12) 雛を購入しましたか？ はい ・ いいえ ［はい →(13)、いいえ →(16)］
(13) なぜ雛が欲しかったのですか？
(14) 雛は人工育雛でしたか？親鳥に育てられましたか？
□人工育雛 □親鳥が育てた □知らない
(15) 自分で挿し餌をしましたか？ はい ・ いいえ （誰が？ ）
(16) 購入時に鳥は1人餌でしたか？ はい ・ いいえ ［はい →(15)、いいえ →(17)］
(17) 自分で1人餌にさせましたか？ はい ・ いいえ
(18) どうやって1人餌にさせましたか？
(19) 何ヶ月で1人餌になりましたか？
(20) 購入時にはどのくらい餌を食べていましたか？
(21) 購入時に、食事や栄養、世話の仕方にしてどのくらいの情報が提供されましたか？
□ 非常に多い □ まあまあ □ 全くされなかった
(22) 羽は切られていましたか？ はい ・ いいえ
(23) 販売してくれた店員の鳥に関する知識は豊富でしたか？ はい ・ いいえ
(24) 購入後、店員や店はフォローしてくれましたか？ はい ・ いいえ
(25) この店や店員を友達に勧めますか？ はい ・ いいえ
(26) この店から他には何を買いましたか？
(27) この鳥の種類を買った特別な理由がありますか？
(28) 鳥の行動や性格でびっくりしたこと、嬉しかったこと、残念に思ったことは何ですか？
びっくりしたこと
嬉しかったこと
残念に思ったこと
(29) 鳥の獣医師（主治医）はいますか？ はい ・ いいえ ［はい →(30)、いいえ →(34)］
(30) 主治医はどなたですか？
獣医師名：
住所： 〒
電話：
(31) 最後の診療日はいつでしたか？
(32) 診察を受けた理由は？
(33) 主治医の診察や説明に満足していますか？ はい ・ いいえ
(34) （獣医師に連れて行かない飼主さんのみ回答）獣医師に連れて行かない理由は？
(35) 鳥に足環はありますか？ はい ・ いいえ
(36) 鳥はDNA性別鑑定されましたか？
(37) 鳥の羽根を切ったり、爪をきったりしていますか？ はい ・ いいえ
(38) 羽根きり・爪切りは誰がしますか？
(39) どのくらいの間隔で切るのか教えてください。
羽根きり 爪きり
鳥の今までの健康状態や生活状態を説明してください。怪我、手術、病気や治療したことがある時はそれも含めてください。
里子プログラムへの引取申込が承認される前に、医療記録（カルテ）や健康診断書を提出して頂くことになります。
(40) あなたの鳥に問題行動はみられますか？（咬む、叫ぶ、毛引きなどなど）詳しくご説明下さい。
(41) いつ頃からその問題行動が起こり始めましたか？
(42) その問題行動について誰かに相談しましたか？またその時のアドバイスは何でしたか？
(43) 鳥の餌について詳しく教えてください。毎日与えている量と種類を教えてください。
ペレット
シード
ナッツ
おやつ
加熱された豆や穀物
フルーツ
野菜
人間の食べ物
カフェイン
アルコール
乳製品
(44) 鳥の一番好きな食べ物は何ですか？
(45) ビタミンや栄養補助食を与えていましたか？
いいえ ・ はい（種類： ）
(46) 補助食は餌の上にふりかけましたか？水の中ですか？
□ ふりかけた □ 水の中
(47) ケージの大きさを教えてください。(高X幅X奥行) cm X cm X cm
(48) ケージの製造元は？
(49) 表面加工は？
(50) ケージには餌入れと水入れがそれぞれ何個設置してありますか？
餌入れ 個 ・ 水入れ 個
(51) 止まり木は何本入っていますか？素材と太さは？
本数 本 ・ 素材 ・ 太さ
(52) 糞きり網はありますか？ はい ・ いいえ
(53) ケージの底に何か敷いていますか？それは何ですか？
□ 敷いていない □ 敷いている（何を敷いていますか？）：
(54) ケージの設置場所は？
(55) ケージの近くに窓がありますか？
□いいえ □ はい（何が見えますか？ ）
(56) ケージの外で遊びについて教えてください。
どのくらいケージの外で遊びますか？
何時頃遊びますか？
どこで遊びますか？
(57) ケージの中と外での鳥の運動や活動の量を教えてください。
ケージの中
ケージの外
(58) ケージからどのようにして出しますか？
(59) 鳥は棒を使ってしつけされましたか？ はい ・ いいえ
(60) 鳥は棒を怖がりますか？ はい ・ いいえ
(61) 飼主さんの指示で「ステップ・アップ」（合図により手に乗る）しますか？
はい ・ いいえ
(61) タオルを使って掴まえたことがありますか？ はい ・ いいえ
(62) あなたはタオルで鳥を掴まえられますか？ はい ・ いいえ
(63) 鳥の毎晩の睡眠について教えてください。
睡眠時間 就寝時間 起床時間
(64) 鳥はどこで寝ますか？
(65) ケージにカバーをかけますか？ はい ・ いいえ
(66) おもちゃについて説明してください。
おもちゃはありますか？ はい ・ いいえ
個数 種類
鳥のお気に入りのおもちゃは？
おもちゃをどのくらい破壊しますか？
(67) 鳥の遊び場について教えてください。
あそぶ場所はありますか？ はい ・ いいえ
どこですか？
そこで毎日どのくらい過ごしますか？
(68) 水浴びについて教えてください。
水浴びの頻度
水浴びの方法・場所
水浴びの時間帯
お気に入りの水浴び方法
(69)フル・スペクトラム・ライトについて教えてください。
フル・スペクトラム・ライトはお使いですか？ はい ・ いいえ
ブランドは？
ライトはどのくらいの割合で変えますか？
(70)鳥は屋外で過ごしますか？ はい ・ いいえ
(71)鳥の屋外での様子を教えてください。
一日のうち何時頃屋外に出ますか？
どのくらい屋外で過ごしますか？
どのようにして過ごしますか？
(72)家族構成を教えて下さい。
ご家族は何人ですか？（ご本人を含む）
鳥を中心に世話する人は誰ですか？
鳥に一番好かれている人は？
家族に喫煙する人は居ますか？ はい ・ いいえ
どこで喫煙しますか？
家の中で鳥が恐がる物や人がありますか？ はい ・ いいえ
その理由は？
(73)他にも鳥がいますか？その種類は？
(74)鳥同士遊んだりしますか？ はい ・ いいえ
(75)他にペットを飼っていたらあげてください。
(76)鳥が１羽だけにされる時間はどのくらいありますか？
(77)外出中は次のものをつけたまま外出しますか？（該当するものに?）
□ ラジオ □ テレビ □ ライト □ 何もつけない
(78)鳥が１羽の時はケージの中ですか？ はい ・ いいえ
(79)鳥の外泊について教えてください。
鳥をお泊まりさせる頻度は？
鳥はどこに泊まらせますか？
泊まらせるために健康診断をさせられますか？ はい ・ いいえ
その診断の内容は？
(80)鳥との旅行について教えてください。
鳥と一緒に旅行をしたことがありますか？ はい ・ いいえ
その時の移動手段は？ □ 車 □ 飛行機 □ その他（記入してください）
鳥は乗り物酔いしませんか？ はい ・ いいえ
(81)あなたの家での鳥の平均的な一日を記述してください。
(82)過去２年間に家庭内で何か変化がありましたか？
(83)鳥が行動問題を起こしたことがありますか？
(84)その問題が起こり始めたのはいつ頃ですか？
(85)鳥を飼っているケージの図をできるだけ詳しく描いて下さい。大きさも記入して下さい。おもちゃ、止まり木、餌の容器なども入れて下さい。
(86)ケージが置かれている部屋の図を描いて下さい。ドア、窓、家具、テレビなども記入して下さい。他の鳥がいる場合はそれらの位置も記入して下さい。
最後までご記入下さり誠にありがとうございました。更に情報が必要な場合や、不明な点がある場合にはこちらからご連絡させて頂くことがありますのでご了承ください。この情報と健康診断の結果を元に、里子プログラムへの受入れを審査させて頂きます。
恐れ入りますが、TSUBSAまで本用紙をご返送お願い致します。
飼主と鳥の履歴書 5−9 (2003.04.01)
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飼主と鳥の履歴確認書